El impacto de las intervenciones basadas en apego (página 2)

Profundizando mayormente, entre los tres hasta los siete
años, el niño pasa por la crisis de "Iniciativa
frente a la Culpa", en donde se el infante se hace valer con
más frecuencia, planea actividades, inventa juegos e
inicia actividades con otras personas. El niño con una
buena resolución de la crisis podrá entablar
relaciones interpersonales y tomar decisiones. Sin embargo, en
caso de que el ambiente no incentiva y frustra la iniciativa en
el niño, los niños pueden desarrollar un alto
sentido de culpabilidad y sentirse como un fastidio para los
demás, no pudiendo explorar independientemente (Cepvi,
2010)

Por otra parte, entre los 6 hasta los 12 años, se
da la crisis de "Industriosidad frente a inferioridad"
en donde el niño comienza a sentirse orgulloso de sus
propios logros y tener confianza en que puede alcanzar sus
propias metas. Una resolución negativa por su cuenta,
implicaría que el niño se sienta inferior, dude de
sus capacidades y no pueda alcanzar su potencial (Cepvi,
2010).

Por lo tanto, si bien el niño está en un
periodo altamente sensible al cambio, en el que cada
intervención pudiese tener una importante
repercusión en su autonomía y crecimiento personal,
no se debe desconocer que todos estos logros giran en torno a sus
figuras más significativas, por tanto, intervenir con el
niño independiente de ellos no cobra mayor
sentido.

Otra particularidad de las intervenciones realizadas con
pre púberes, es que cada niño viene con un
historial de interacciones con sus figuras significativas, y por
tanto con una serie de expectativas y creencia acerca de lo que
serán las interacciones a futuro. En otras palabras, las
representaciones mentales que se hayan forjado hasta el momento
con sus padres o cuidadores, marcarán pauta de lo que
deberían ser sus interacciones a futuro. Es por eso que
pensar en intervenciones como las que típicamente se
realizan en la primera infancia –ya sea basadas en apego o
no- no resulta del todo adecuado (Goodman, 2007).

Pues bien, en pos de comprender a qué se
referirán las intervenciones basadas en el apego, es
importante comprender y tener a la base, la idea de que existe
una necesidad humana universal de formar vínculos
afectivos recíprocos y estrechos (Bowlby, 1969 en Fonagy,
1999). Además, es una necesidad que cruza toda el ciclo
vital del ser humano, puesto que las conductas de apego que
despliega el infante, tales como la búsqueda de
proximidad, sonrisa, colgarse entre otros, también
están presentes en el adulto, pero con conductas como
tocar, sostener y calmar. Del mismo modo, en la medida en que el
adulto despliega estas expresiones, le refuerza las conductas de
apego del niño hacia ese adulto en particular,
formándose la experiencia subjetiva de seguridad o
inseguridad (Fonagy, 1999)

Por cierto, es relevante destacar que la experiencia de
seguridad es el objetivo del sistema de apego, el cual se
convierte en un regulador de la experiencia emocional por
excelencia (Sroufe, 1996) en la medida en que el adulto responda
ante las señales del niño frente a distintos
estados emocionales (por ejemplo, activaciones incontrolables)
ofreciéndole proximidad física para calmarlo y por
tanto lograr la homeostasis inicial (Fonagy, 1999). Así
mismo, la experiencia de seguridad y la capacidad de regular las
experiencias emocionales, se encuentra en el centro de muchas
formas de trastornos mentales y de la totalidad de la tarea
terapéutica (Fonagy, 1999). Por tanto, intervenciones
basadas en apego, en donde el adulto

estaría cubriendo gran parte de las
psicopatologías que atañen a los niños
prepuberales, como se había explicitado
anteriormente.

De esta forma, en la medida en que el adulto responda o
no ante la demanda del bebé o niño, se van
conformando experiencias que son incorporadas dentro del sistema
de representaciones que el niño conforma en su
relación con cuidador, conformando las llamadas
representaciones mentales o "modelos operantes" (Bowlby, 1980 en
Martinez & Santelices, 2005), que le permiten al niño
predecir e interpretar las conductas de su figuras de apego.
Estos modelos se integran a la estructura de la personalidad y
proveen un prototipo para futuras relaciones sociales, los cuales
en la adultez reciben el nombre de "Modelos Operativos Internos"
(Bowlby 1973, en Fonagy en 1999).

Otro elemento relevante en la formación de un
apego seguro, sería la función reflexiva materna, o
la capacidad adulta de procesar experiencia intersubjetiva e
interpersonal, siendo capaz de pensar sobre las emociones y su
relación con el comportamiento (Fonagy, et al., 2002 en
Besoain & Santelices, 2009). Esta es una capacidad nuclear
que permite a los padres acceder flexible y coherentemente a las
emociones y memorias relevantes de las propias experiencias de
apego tempranas, y asimismo, proveer una base segura a los
propios hijos. Es posible entenderla como la capacidad de
mentalizar respecto a las propias experiencias de apego
tempranas.

Manteniendo los conceptos anteriores, y retomando la
seguridad que siente el niño en relación a los
cuidados de un adulto significativo (con un apego seguro),
ésta le permite al niño a moverse hacia
adueñarse de su experiencia interna, comprenderse a
sí mismo y a otros, como seres intencionales con estados
mentales, pensamientos, sentimientos, creencias y deseos (Fonagy
et al., 1995a; Sroufe, 1990 en Fonagy, 1999), lo que promueve
empatía frente al malestar de otros (estenbaum, Faber y
Sroufe, 1989 en Fonagy, 1999), y con relaciones más
profundas (Sroufe, 1983; Sroufe, Egeland y Kreutzer, 1990 en
Fonagy, 1999).

Por lo tanto, en base a la importancia que tiene las
relaciones diádicas para el mejor desarrollo del
niño, es que las Intervenciones Tempranas se vuelven de
gran utilidad, sobretodo en contextos
multiproblemáticos.

Específicamente, bajo Intervenciones Tempranas se
entiende como una serie de modalidades o estrategias de
intervenciones destinadas a prevenir y tratar toda la serie de
problemas psicosociales que pueden ocurrir desde el embarazo
hasta que el infante cumple tres años de vida (Shonkoff
& Meisels, 2000 en Lecannelier 2009). El principio
básico que sustenta este tipo de prácticas
interventivas, se basa en la idea de que muchos problemas y
contextos graves que generan psicopatología en el
niño, solo pueden ser tratados apropiadamente si se los
enfrenta desde muy temprana edad. Así, intervenir antes de
que los problemas se estabilicen, y en el periodo de mayor
sensibilidad de la aparición de los mismos, permite cortar
una secuencia o cadena interminable de riesgos mentales y
sociales que se van transmitiendo de generación en
generación (Lecannelier, 2009).

En base a los antecedentes, y que el estilo de apego de
un niño hacia su figura significativa se relaciona con la
psicopatología infantil, es que se propone abordar la
efectividad que tienen las intervenciones basada en apego en la
salud mental.

Por lo tanto, en una primera instancia se tendrá
como objetivo, revisar a grandes rasgos las principales
intervenciones basadas en apego en la primera infancia (puesto
que ha sido la más estudiada y con más intervenida
desde este esta teoría), así como la efectividad
que han tenido en su propósito.

Sin embargo, el principal objetivo se basa en hacer una
revisión de un modelo completo basado en apego utilizado
en prepúberes, explicitando el impacto que podría
traer cada intervención específica según las
características del niño y su cuidador.

Por lo tanto, se podría definir como objetivo
general:

"Investigar sobre el impacto que tienen las
intervenciones basadas en la teoría del
apego".

En donde se tendrá como objetivos
específicos:

• Revisar el impacto de las intervenciones basadas en
  apego en la primera infancia (0-3 años) de modo de
  tener una visión sobre su efectividad en base a la
  amplia investigación ya existente.

• Diferenciar a los prepúberes e infante,
  respecto de sus necesidades relacionadas con el apego y por
  tanto en las intervenciones adecuadas.

• Revisar un modelo completo basado en teoría
  del apego en prepúberes, desglosando cada
  intervención, de modo especificar el impacto que cada
  una podría tener en distintos niños, adultos y
  diadas.

Por último, se podría decir que se
pretende generar sensación de urgencia respecto del estado
actual del estudio de intervenciones en esta etapa
específica del ciclo vital, tanto por efecto que ya tiene
el historial de relaciones del niño sobre su futura salud
mental, como el potencial de cambio que aun tiene un niño
a esta edad, y por todas las características (como
dependencia de las figuras de apego) mencionadas previamente.
Más específicamente, se pretende que el personal de
salud tome conciencia de la necesidad de especializarse con
técnicas específicas, puesto que hoy en día
se reconoce que los profesionales no la suelen usar para guiar
sus intervenciones (Glasgow, Lichtenstein & Marcus, 2003,
citados en Tolan & Dodge, 2005 Lecannelier, Hoffmann, Flores,
& Ascanio, 2008).

II.-
Desarrollo:

Profundizando en las intervenciones en Salud Mental
infantil, es relevante señalar que en los años
noventa comienzan a tomar fuerza las intervenciones tempranas
basadas en la Teoría del Apego, comprendiendo que al
fortalecer el apego entre el infante y su familia se está
construyendo un factor protector frente al riesgo psicosocial
temprano y en las edades posteriores (Liebermann & Zeanah,
1999 en Lecannelier, 2009), y que no solo es efectivo en el
contexto mismo de la familia, sino con un impacto a largo
plazo.

Dentro de las intervenciones tempranas (IT) basadas en
la Teoría de Apego, se distinguen cuatro tipos
(Lecannelier, 2009): Aquellas diseñadas para promover la
Sensibilidad Paternal, para modificar las Representaciones
Mentales, para promover y modificar el Apoyo Social y para
mejorar la Salud y Bienestar Materno.

Dentro de las intervenciones que se proponen promover la
sensibilidad materna, Mary Ainsworth (en Muzzio,
Muñoz & Santelices, 2008) formula como objetivo
específico, el que los padres "desarrollen la habilidad de
percibir e interpretar de un modo acertado las señales y
comunicaciones implícitas de la conducta del infante, y
sobre la base de esta comprensión, responder a las
señales de un modo apropiado y pronto". Es importante
señalar que diversas investigaciones han revelado que la
sensibilidad parental se constituye en una variable central para
el desarrollo de un apego seguro (Gomez Muzzio, Muñoz,
& Santelices, 2008), además que la sensibilidad
materna y sus consecuentes conductas de ternura y calidez,
aumentan el placer mutuo y el disfrute de estar juntos en una
relación diádica (Kivijärvi et al., 2004 en
Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).

Dentro de las metodologías de intervenciones cuyo
principal objetivo es incrementar la sensibilidad parental, se
enseña habilidades observacionales para hacer de ellos
mejores receptores, psicoeducación respecto de temas
relevantes en el desarrollo de su hijo (lo que genera que los
padres perciban las conductas y expresiones de forma menos
distorsionada según la historia y creencias que pueda
tener cada padre, modelar comportamientos deseados, y reforzar
positivamente conductas de sensibilidad y responsividad adecuada,
a través (por ejemplo) del uso de video-feedback (Gomez
Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).

Específicamente, las Interacciones Guiadas han
demostrado ser especialmente exitosas para obtener
mejorías en la sensibilidad materna. La particularidad de
este tratamiento radica en grabar en video una secuencia de juego
de algunos minutos en cada sesión, los cuales se exponen y
discuten otorgando retroalimentación de las interacciones
positivas y negativas escogidas por el terapeuta ayudando a los
padres o cuidadores a mejorar la comprensión que tienen
acerca de su hijo(a), identificando y reforzando sus propias
competencias y ayudar a los padres a disfrutar el vinculo
(McDonough, 1993; Forcada-Guex, 2007 en Suárez,
Muñoz, Gómez, & Santelices, 2009). Así
mismo, las Interacciones Guidas estimulan la reflexión
empática de los cuidadores respecto del comportamiento del
niño y los patrones de la relación, lo cual
tendría un fuerte impacto en el desarrollo de un apego
seguro (Suárez, Muñoz, Gómez, &
Santelices, 2009).

En Chile, estas intervenciones enfocadas en la
sensibilidad paternal, han sido formuladas a través de la
modalidad de Taller de Apego con grupo de madres y sus
bebés de 0 a 18 meses, en donde se les enseña a las
madres a reconocer las señales del bebé para actuar
contigentemente y por consecuencia, reducir cualquier
reacción de estrés del infante (GOLDSTEIN, 2009) y
talleres de de masaje, fomentando la comunicación
táctil, aunque se reconoce que éste último
método no ha tenido gran impacto en el fomento de un apego
seguro independiente de todos sus beneficios (Lecannelier,
2009).

Así mismo, la experiencia realizada en la
Sociedad Protectora de la Infancia en Chile, por el equipo de
Suárez et all (2009) ha tenido resultados favorables en
infantes con problemas de alimentación, disminución
de la comunicación disruptiva entre madres y sus bebes, y
en el abordaje de los problemas asociados a Síndrome de
Estrés Post-traumático en madres que han sufrido
una historia de violencia y malos tratos, permitiendo mejorar
estilos de relación madre-hijo fuertemente influenciados
por sus propios traumas (Suárez, Muñoz,
Gómez, & Santelices, 2009).

Por otra parte, las intervenciones basadas en cambiar
las representaciones parentales, las cuales se refieren
a "la capacidad de inferir estados mentales tales como
creencias, planes, deseos, emociones, expectativas, etc., en uno
mismo y en los otros" (Lecannelier, 2002, p.15 en Gomez
Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008), provienen de un
enfoque mayormente psicoanalíticos, con exponentes como
Selma Fraiberg y la psicoterapia
infante-cuidador.

Dentro del pensamiento de Fraiberg (Cordero et all.) se
tiene presente que las relaciones pasadas de los padres
desempeñan un papel importante en el tipo de
relación que pueden conformar con sus hijos, los cuales
reciben el nombre de "fantasmas" (Gomez Muzzio, Muñoz,
& Santelices, 2008). Por lo tanto se propone como objetivo,
romper el ciclo de la transmisión intergeneracional del
apego inseguro y las situaciones traumáticas tempranas, al
interior de una relación terapéutica segura que
sirva como experiencia emocional correctiva de las
representaciones de apego de los padres (Liebermann, & Pawl,
1993; Liebermann, 2002 en Lecannelier 2009).

A diferencia de las intervenciones basadas en aumentar
la sensibilidad materna, este tipo de intervenciones suelen ser
de más larga duración (Lecannelier, 2009), e
incluye intervenciones breve de crisis, orientación del
desarrollo y tratamiento de apoyo, en donde la actitud
empática del terapeuta produce modificaciones en los
Modelos de Funcionamiento Interno de la madre, además de
acercarse a la experiencia actual del bebé mediante al
comprensión de los propios padres (Mendiola,
2001).

La efectividad de esta intervención ha sido
probada en diversos estudios. Por ejemplo, Cicchetti (en Gomez
Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008) estudió los
cambios en el estilo de apego experimentados por niños
cuyas madres habían participado en Psicoterapia
Infanto-Cuidador. Los resultados mostraron que la
participación en este tipo de intervención se
asoció con una reducción significativa en el apego
inseguro.

Una tercerca perspectiva es la de las intervenciones
diseñadas para aumentar y mejorar el apoyo
social, que en general tiene como objetivo establecer una
relación de apoyo social, comunitario, legal y
médico, para familias de alto riesgo (Barnett et al., 1987
en Lecannelier, 2009), asumiendo que si los padres a penas duras
satisfacen sus necesidades básicas de sobrevida,
será muy difícil realizar intervenciones más
profundas o vinculares. Por lo tanto, las intervenciones son
ayudas concretas psicoeducativos, como apoyo, guías y
consejos prácticos, oferta de servicios comunitarios y
legales entre otros (lecannelier, 2009). Desde la perspectiva de
Barudy (Barudy & Marquebreucq, 2005), el hecho de promover la
participación de los padres dentro de las dinámicas
de apoyo social que lo rodean es uno de los primeros pases a una
parentalidad "bientratante", constituyendo una competencia
parental que resguargará la formación de un
vínculo seguro.

La cuarta intervención, diseñadas para
mejorar la salud mental y el bienestar de las madres, son
programas más específicos, que se basan en la
concepción de que la sintomatología
psiquiátrica de la madre está en estrecha
relación con el desarrollo de apegos inseguros o
patológicos (Lecannelier, 2009). Estas intervenciones han
sido formuladas específicamente para madres con
depresión post-parto y/o con sintomatología ansiosa
(Cooper & Murray, 1997 en Lecannelier, 2009), la cual tiene
una gran relevancia, tanto para la madre, como para el
bebé y la relación que se forma entre ambos, puesto
que las mujeres que han sufrido de depresión posparto
presentan el doble de probabilidades de experimentar futuros
episodios de depresión durante un periodo de cinco
años (Cooper, 1995 en Dennis & Creedy, 2007). Por su
parte, se ha demostrado que bebés de madres con
depresión presentan retraso en su desarrollo cognitivo
(Cogill 1986; Hipwell 2000 en Dennis & Creedy, 2007) y
dificultades sociales y probabilidades de desarrollar problemas
de conductas a largo plazo (Beck 1999; Orvaschel 1988 en Dennis
& Creedy, 2007). Así mismo, el entorpecimiento de la
formación de un vínculo seguro entre madre e hijo,
estaría dado por las percepciones negativas que
tendría la madre acerca del comportamiento del niño
(Mayberry, 1993 en Dennis & Creedy, 2007) y por la
modificación –por parte del bebé- de sus
propias respuestas de acuerdo al estado anímico de la
madre (Cohn, 1983 en Dennis & Creedy, 2007).

Las intervenciones a realizar, ya sea que se ubiquen
dentro o no de un proceso psicoterapéutico,
dependerán de las características de la diada, su
contexto y su historia. Sin embargo es importante recalcar que
las intervenciones desarrolladas desde el marco teórico de
la teoría del apego son altamente pertinentes para el
abordaje de una serie de temáticas presente en los
infantes, niños y niñas que a lo largo de su vida
han sufrido vulneraciones y traumatismos como recibir maltrato,
abuso sexual o negligencia temprana infancia, puesto que estos
eventos tienen especial repercusión en el apego (Gomez
Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).

Aunque se mencionó previamente, es importante
recalcar que la bibliografía indica que las intervenciones
más efectivas serían aquellas en mejorar la
sensibilidad parental con respecto a sus hijos que aquellas
centradas en la promoción directa de la seguridad en el
apego de los infantes. Una explicación posible
sería que es más fácil explicar las
dimensiones conductuales de la relación vincular, que la
representacional. Del mismo modo, es más fácil
modificar patrones de interacción que el estilo de apego
propiamente tal de los infantes o los modelos operativos internos
de los cuidadores (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices,
2008).

Otro elemento de gran importancia a la hora de evaluar
el posible impacto que podría tener una
intervención por sobre la otra, es que se puede promover y
capacitar en respuestas sensibles, a los cuidadores de los
niños, los cuales en algunos casos no son los padres sino
personal de salud, el personal de trato directo en residenciales
u guardadores en Salas Cunas entre otros (Gomez Muzzio,
Muñoz, & Santelices, 2008).

Dentro de las intervenciones en mejorar la sensibilidad
materna en la primera infancia, se ha visto que son de más
corta duración, tienden a tener un mayor impacto que
aquellas de mayor duración. Específicamente, una
intervención efectiva no siempre se basa en varias
sesiones con la familia, y no comienzan necesariamente antes del
nacimiento. Contrariamente a lo que se puede pensar, las
intervenciones realizadas a partir de los seis meses son algo
más efectivas. Así mismo, las modalidades de
intervención altamente efectivas, tienen tanto resultados
positivos en ausencia o presencia de múltipleproblemas
(Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & Juffer,
2003).

Teniendo este base, se hace interesante revisar
cómo se ha abordado e intervenido en la etapa preescolar,
puesto que como se señalaba anteriormente, la
investigación y bibliografía respecto de
intervenciones en este periodo del ciclo vital, es francamente
menor en comparación a otros estadios, sobretodo en
intervenciones basadas en la teoría el apego. Es
más, hoy en día se reconoce que el estudio de
intervenciones en la primera infancia ha florecido en desmedro
del estudio de intervenciones con madres y niños
prepúberes (Goodman G. , 2007), intervenciones con claras
diferencias debido a las capacidades, características e
historia del niño.

Una primera diferencia que salta a la vista, es que las
intervenciones tempranas basadas en el apego se centralizan en
los padres, mientras que las realizadas con prepúberes
ponen el foco tanto en los padres, como en el niño. Por
otra parte, si bien el terapeuta debe tomar en cuenta las
representaciones mentales del niño, también tiene
que tomar conciencia de sus propias representacional mentales
para tener una experiencia clínica efectiva (Goodman,
2007). Otra diferencia mencionada por Goodman (2007), es que a
medida que el niño crece, las representaciones mentales
que él o ella tiene acerca de la relación con sus
padres se vuelve cada vez más dificil de modificar, puesto
que las interacciones pasadas se vuelven regulares, esperadas y
formaran pauta para futuras conductas de cuidado.

De los antecedentes mencionados, es que Goodman (2007)
expone un modelo que engloba varias de las técnicas ya
mencionadas, pero acotadas a las características del
infante. Este modelo de "Potenciales Puntos de Entradas en
Intervención Basada en el apego", incluye dos de las
entradas típicas de los modelos basado en el apego (A:
"las representaciones mentales que los padres tienen acerca de
sus propios padres" y D:"las conductas que tiene el padre frente
a su propio hijo"), además de otras entradas que
serán expuestas.

Específicamente, las intervenciones en el Punto
de Entrada en A se basan en trabajar los Modelos Opertivos
Internos de los padres respecto de sus propios padres, el cual
tiene a la base, el trabajo –expuesto previamente- que
realiza Selma Fraiberg en relación a los "fantasmas" y las
interacciones dolorosas de y no resueltas que tuvieron en su
infancia. Trabajando aquellos recuerdos dolorosos que intervienen
en su maternidad, la madre puede volverse más sensible,
incluso en ambientes adversos. Sin embargo, esta es una
intervención que por si misma no es suficiente en el
trabajo con prepúberes, puesto que ya se ha forjazo una
trayectoria de interacciones previas con sus propios padres
(Goodman, 2007).

Las intervenciones en el punto de entrada D –las
conductas de los padres hacia el niño- también han
sido abordadas por programas de intervenciónes tempranas
cambiando las representaciones mentales hacia sus hijos, en vez
de cambiar el estado mental respecto de sus propias experiencias
(Goodman, 2007).

Las intervenciones en las Entradas B y C se consideran
en conjuntamente, y a la base subyace la idea de que las madres
se pueden volver más sensible y responsivas de modo
contingente a las señales relevantes de apego que
despliega el niño, y por tanto asegurar una base segura
modificando sus propias representaciones mentales de la
relación con su hijo, y aumentando su función
reflexiva en relación a sus propias conductas de cuidado.
Estas dos intervenciones poseen ventajas respecto a las
previamente explicadas, puesto que el terapeuta puede enfocarse
en que el padre tome conciencia y signifique los estados internos
e intenciones del infante, es decir, que desarrolle su
función reflexiva (Fonagy, 1999). Por ejemplo, el
terapeuta le puede decir a la madre "mira cómo tu hijo se
da vuelta para mirarte cada vez que me acerco, apuesto que se
quiere sentir seguro cuando hay una persona que desconoce, y tu
eres la única persona que lo puede tomar y hacer sentir
seguro". De esta forma, se evita la ansiedad que le puede generar
a un padre trabajar sobre sus propias experiencias (Entrada A),
pero además se realiza un trabajo que tiene un mayor
alcance a lo largo del desarrollo de su hijo, en vez de enfocarse
en la sensibilidad desplegada durante un periodo
específico del crecimiento (Entrada D). Sin embargo,
puesto que el niño prepúber ya ha forjado hasta el
momento una serie de expectativas en relación a los
comportamientos de sus padres, puede suceder que se trabajar en
relación a la sensibilidad parental sin abarcar las
representaciones mentales del niño (Goodman, 2007). Sin
embargo, se espera que en la medida que el padre desarrolle la
función reflexiva, y a cambio modifique su propia conducta
hacia el niño, éste vaya cambiando poco a poco sus
expectativas acerca de la relación con su
padre.

  Las intervenciones en los puntos de Entrada E y F
son curiosas por el hecho de que no estén basadas en
programas de intervención, probablemente porque
éstos han estado generalmente enfocados en la diada
madre-bebé. Sin embargo, el niño percibe a sus
figuras e apego como seres con intenciones, lo que le posibilita
poder adueñarse de su experiencia interna, comprenderse a
sí mismo y a las demás personas como seres
intencionales cuya conducta está organizada por estados
mentales, pensamientos, sentimientos, creencias y deseo (Fonagy,
1999 en Morales & Santelices, 2007). Comúnmente se
piensa que trabajar las repsentaciones mentales de la
relación con sus padres, podría ser un trabajo
tortuoso, sin embargo bajo la perspectiva de la teoría del
apego, la figura del terapeuta también representa una
figura de apego (lo que el psicoanálisis entiende como
contratransferencia), la cual puede utilizar como base segura
cuando su exploración lo sobrepasa. Por lo tanto, bajo
esta perspectiva, en terapia se podría modificar las
representaciones mentales que el niño tiene acerca de su
relación con los padres, amplificando el rango de las
expresiones socioemocionales (Goodman, 2007).

  Fonagy y Targer (1997 en Goodman, 2007) proponen
que para modificar las funciones reflexivas de niños
prepuberales, el niño debe –en primer lugar-
aprender a observar sus propios estados emocionales,
ayudándolo a etiquetar ciertas emociones
específicas, identificando en modo conciencie e
inconsciente los nexos entre estos estados emocionales y sus
conductas, y notando cambios momento a momento en los estados
internos del niños dentro de sesiones de terapia.
Así mismo, el juego entre terapeuta y el niño
facilitaría el desarrollo de la función reflexiva,
puesto que les permite a ambos compartir estados internos que no
se encuentran ni en la realidad ni en la fantasía
(Winnicott, 1971 en Goodman, 2007). Por último, el
análisis transferencial de la relación ofrece lo
que Fonagy y Target (2000, p.87 en Goodman, 2007) consideran "la
ruta más efectiva para adquirir capacidad mentalizadora",
puesto que mediante el uso de la interpretación se delega
la emoción a un contexto secuencual de experiencias
mentales.

Por último, el punto de Entrada G no es tomada en
cuenta en terapias o intervenciones con niños menores,
debido a que no se puede modificar la conducta del niño
para mejorar su funcionamiento socioemocional. Sin embargo, los
psicólogos cognitivos-conductuales tienden a trabajar
directamente en la modificación conductual del
síntoma del niño, involucrando a los padres y la
familia (Graham, 1998; Greene, 1998; Reid, Patterson, &
Snyder, 2002; Watson & Gresham, 1998 en Goodman, 2007). 
Se tiene a la base, la noción de que las conductas del
niño influyen en las representaciones mentales del
niño, lo que a cambio influye en las conductas que los
padres despliegan hacia los niños como una
retroalimentación positiva.

Las intervenciones basadas en apego que se enfocan tanto
en la relación que el niño mantiene en la realidad
con sus padres o con su terapeuta como un representante
psíquico de los padres o de sí mismo, pueden
funcionar con lo que resolvería los afectos desregulados
subyacentes y conflictos relacionados con un apego inseguro,
miedo o cercanía emocional o desconfianza. Este trabajo
intensivo y desafiante puede ocurrir solo una vez que se ha
establecido una sensación interna y externa de
seguridad.

Comunmente, el terapeuta que quiere tratar a un
niño prepuberal desde la perspectiva del apego
consideraría los puntos de Entrada E y F para conducir una
intervención basada en apego, u otros comenzarían
su trabajo por A y D. Sin embargo, la intervención en
apego con niños prepuberales más efectiva considera
todos los puntos, desde A hasta G.

El punto de Entrada por donde se parte una
intervención, se relaciona estrechamente con la
preferencia teórica que tenga el terapeuta, aunque
aquellos que se adscriben a la perspectiva del apego, por lo
general enfocaban su trabajo al mejoramiento de la sensibilidad
materna y en el establecimiento de un vínculo seguro. Sin
embargo, las estrategias de intervención más
recientes se enfocan en la función reflexiva materna y las
representaciones mentales en la relación diádica
entre la madre y su hijo (Goodman, 2007).

Mas, hoy en día es importante recalcar que los
programas de intervención basadas en apego en
prepúberes debiesen enfocarse en la regulación de
afectos severamente desregulados que se relacionan con la
tolerancia a la frustración, auto inhibición,
autonomía, competencias sociales, autoestima,
funcionamiento intelectual y alcances académicos bajo la
arista del periodo de desarrollo psicosocial en que se encuentra
inserto el niño (Goodman, 2007).

Los puntos de intervención seleccionados dependen
de las características psicológicas de los padres,
del niño y del terapeuta puesto que cada una de ellas
puede interferir en la implementación de la
intervención. Una de estas características
sería el estilo de funcionamiento intelectual (a menor
capacidad intelectual, deben priopizarse las intervenciones
conductuales en vez de las señaladas en la Entrada B), la
presencia de psicopatología (priorizando nuevamente las
técnicas conductuales) y la existencia de desordenes
afectivos (en dónde se aconseja trabajar mayormente en las
representaciones mentales o función reflexiva, tanto del
niño como del padre) entre otros aspectos (Goodman,
2007).

Considerando el diagnóstico del niño pre
púber con perturbaciones emocionales serias, se ha
demostrado que una intervención más intensa (con
mayor frecuencia y duración) enfocada en la
relación, es más efectiva que las que son menos
intensas (Fonagy & Target, 1996; Target & Fonagy, 1994a,
1994b en Goddman, 2007) lo cual difiera según lo expuesto
en (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & Juffer, 2003) en
relación del impacto en la intensidad de una
intervención.

Por otra parte, cuando las perturbaciones emocionales
son menores, los niños responden igualmente bien,
independiente de la intensidad de intervención. Finalmente
es importante destacar, que las aproximaciones menos intensas han
resultado tener un desarrollo negativo en niños con
perturbaciones emocionales serias (Goodman, 2007).

Por otra parte, lo novedoso de las intervenciones en
prepúberes basadas en el apego, es que también
aborda las características de las representaciones
mentales con sus propios padres, tanto en la selección de
sus pacientes para trabajar, como los puntos de entrada que
seleccionará, puesto que podrían influir en el
impacto que tendrá en su intervención.
Específicamente, los terapeutas con representaciones
mentales más seguras, tienen mayor probabilidad de atender
las necesidades que subyacen frente al motivo de consulta. Por
otra parte, sus propias representaciones mentales lo llevan a
engancharse con ciertas conductas del niño cuando
él activa su sistema de apego, pudiendo generar un
acercamiento más bien ansioso o evitativo por su parte,
sin servir de base segura (Goodman, 2007).

Autor:

Ana María Gallardo Z.

Diplomado de Estrategias en Salud Mental
Infantil